某造纸厂的锅炉工人在工作时猝死，厂方在赔付家属后向保险公司理赔被拒，遂将某保险公司诉至法院。8月6日，北京市朝阳区人民法院（以下简称“朝阳法院”）公开开庭审理此案，认定该名工人在工作中死亡符合保险条款中“视同工伤”的情形，属于保险的理赔范围，依法判决某保险公司赔偿某造纸厂保险金50万元。
2023年11月某日傍晚，某造纸厂锅炉工邹先生上班时突然晕倒昏迷，工厂老板余某等人发现后施救并拨打急救、报警电话。邹先生经急救医生到场抢救无效死亡，死亡原因为猝死。经调解，某造纸厂与邹先生的家属签订人民调解协议书，约定由造纸厂赔偿54.01万元。
某造纸厂曾为邹先生投保有雇主责任险，其中死亡赔偿金为50万元。造纸厂依约向邹先生家属支付赔偿款后，基于投保的雇主责任险向某保险公司申请保险理赔，却遭拒绝，故诉至朝阳法院要求某保险公司赔偿50万元及利息。
某保险公司代理人当庭答辩称，“工伤或视同工伤情形”属于案涉雇主责任险的理赔范围，但保险合同明确约定“工伤或视同工伤情形”的确定应以社会保险行政部门出具的工伤认定决定为准，被保险人申请理赔时应提交工伤认定书。前述有关必须进行工伤认定的条款属于保险责任条款而非免责条款。现某造纸厂拒绝进行工伤认定，由此导致的保险拒赔责任应由其自行承担。
朝阳法院经审理认为，案涉保险条款已经明确工伤或视同工伤的情形按《工伤保险条例》及各地实施办法中的规定进行认定，而《工伤保险条例》对于何种情况认定工伤、何种情况认定为视同工伤有明确的规定，本案中可以根据某造纸厂提交的材料判断案涉事故是否属于保险责任的范围。虽然必须进行工伤认定的相关条款未记载于责任免除部分，但根据某保险公司的答辩意见可知，其将工伤认定视为其理赔的前提要件，在不满足该要件的情况下则不予理赔，因此该相关条款实质上免除了保险人的责任。同时，保险责任条款和免责条款的区分不应以其在保险条款中处于“保险责任”抑或“责任免除”位置来判断，而是要实质审查相关条款是否实质地、不合理地减轻或免除了保险责任，并结合个案情况考虑被保险人与保险人之间的利益平衡、公平原则等因素进行认定。雇主责任险是民事主体之间的法律行为，属于自愿性的商业保险。工伤保险和雇主责任险不存在替代关系，各自有独立的目的和赔偿范围，本案中以工伤认定作为雇主责任险的理赔前提将会限缩保险人的保险责任。故法院认为本案中有关进行工伤认定的条款性质上应属免责条款。在某保险公司未提交证据证明对上述免责条款进行提示说明的情况下，不应对某造纸厂产生效力。
虽然某造纸厂未申请进行工伤认定，但属地派出所出具的《情况说明》记载内容表明邹先生的死亡发生在工作时间和工作岗位，其死亡具有突发性、紧急性，满足突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡的情形，故邹先生的死亡符合认定视同工伤的情形，属于案涉保险的理赔范围。
宣判当日，法院当庭向某造纸厂发送了关于“依法保障劳动者权益”的司法建议，向保险公司发送了“关于保险免责条款界定以及提示说明义务履行”的司法建议。
目前，一审判决尚未生效。
图/北京市朝阳区人民法院
